Temel Fark: EPO ve PPO, esasen iki farklı sağlık sigortası türüdür. EPO Özel sağlayıcı kuruluşlar anlamına gelirken, PPO'lar Tercih edilen sağlayıcı kuruluşlardır. PPO'lar, planın sağlayıcı ağının içinde ve dışında sağlanan bakımı kapsar. EPO'lar yalnızca sağlayıcı ağı tarafından sağlanan bakımı kapsar.
Sağlık sigortası, sağlık faturalarını ödemek zorunda olma riskine karşı koruyan bir sigorta türüdür. Sağlık sigortasında, sigortalı her yıl sigortalıların tıbbi faturalarını ödedikleri ve sigortalı oldukları süre içerisinde ne zaman ortaya çıkacakları konusunda tazminat öderler.
Bununla birlikte, bu sağlık sigortaları, diğer tüm sigortalar gibi, belli şart ve koşullara tabidir. Örneğin, sigorta yalnızca belirli hastalık türlerini, sağlanan bazı sağlık hizmetlerini veya belirli hastaneleri kapsayabilir. Ayrıca, sigorta şirketi tüm tıbbi faturaları tam olarak ödeyebilir veya borçlu tutarın sadece bir kısmını ödeyebilir.
Halk için dört ana sağlık sigortası türü vardır: HMO'lar, PPO'lar, EPO'lar ve POS. HMO'lar Sağlık bakım kuruluşları, PPO'lar Tercih edilen sağlayıcı kuruluşlar, EPO Özel sağlayıcı kuruluşlar, POS ise Hizmet Noktası planlarıdır.
Şirkete bağlı olarak, planların her biri arasında çok büyük farklılıklar olabilir veya neredeyse hiç yoktur. Bunun temel nedeni, endüstri genelinde plan tipleri tanımlarının olmaması ve durum standartlarının değişmesidir. Bu nedenle, sigortalı hayatın bulunduğu yere bağlı olarak aynı plan tamamen farklı olabilir veya farklı adlar altında satılan iki plan tamamen aynı olabilir. Bu nedenle, satın almadan önce planların karşılaştırılması her zaman tavsiye edilir.
Tercih edilen sağlayıcı kuruluşları (PPO'lar), planın sağlayıcı ağı içinde ve dışında sağlanan bakımı kapsar. Sağlayıcı ağı, sigortacının veya yöneticinin müşterilerine düşük fiyatla sağlık hizmeti sunmak için bir sigorta şirketi veya üçüncü taraf bir yönetici ile anlaşan bir hastane, doktor ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarının bir organizasyonudur. Bu plan uyarınca, sigortalı, sağlayıcı ağına dahil olup olmadıklarına bakılmaksızın herhangi bir doktora gidebilir. Bununla birlikte, çoğu sigorta şirketi ağ dışı bakım için maliyetin daha yüksek bir oranını talep etmektedir.
Özel sağlayıcı kuruluşlar (EPO'lar) ise yalnızca sağlayıcı ağındaki doktorlar ve hastaneler tarafından sağlanan bakımı kapsar. Genellikle, planın sağlayıcı ağı dışındaki doktorlar ve hastaneler tarafından sağlanan bakımı kapsamaz. Bu, acil durumlarda, sigortalıların planlarının kapsamındaki hastaneye gidememesi durumunda sorun olabilir.
Bununla birlikte, bu tanımları tanımlayan endüstri düzenlemeleri olmadığı için, bu farklılıkların doğru olmadığı durumlar vardır. PPO'lar olarak etiketlenmiş bazı planlar var, ancak bunlar ağ dışı hizmetler sunmuyor. Öte yandan, bazı EPO'lar, genellikle daha yüksek bir ortak ücret karşılığında, onları PPO'lara benzer kılan ağ dışı bir seçenek sunabilir.
EPO ve PPO'nun karşılaştırması:
EPO | PPO | |
İçin duruyor | Özel sağlayıcı kuruluşlar | Tercih edilen sağlayıcı kuruluşları |
Bir çeşit | Sağlık sigortası | Sağlık sigortası |
Hizmet Kapsamı | EPO planlarının çoğu temel tıbbi tedavi, önleyici bakım, acil durumlar ve ameliyatlar ve fizik tedavi gibi uzun süreli ve uzman tedavileri kapsar. | PPO planlarının çoğu temel tıbbi tedavi, önleyici bakım, acil durumlar ve ameliyatlar ve fizik tedavi gibi uzun süreli ve uzman tedavileri kapsamaktadır. |
Sigorta primi | PPO'dan daha düşük olabilir. | EPO’dan daha yüksek olabilir |
Birinci basamak hekimi | Birinci basamak hekimi gerektirmez. | Birinci basamak hekimi gerektirmez. |
Şebeke dışı kapsama | Genelde, acil veya acil bakım durumları dışında, planın sağlayıcı ağı dışındaki bakımı kapsamaz. | Planın sağlayıcı ağının içinde ve dışında sağlanan bakım. |
Referans | Bir uzmanı görmek için bir havale gerekmeyebilir. | Bir uzmanı görmek için bir havale gerekmeyebilir. |
Ön provizyon | Ameliyat veya hastane ziyaretleri gibi bazı sağlık hizmetleri için ön provizyon gerektirir. | Ameliyat veya hastane ziyaretleri gibi bazı sağlık hizmetleri için ön provizyon gerektirir. |
Maliyet paylaşımı | Düşük maliyetli paylaşım | Özellikle ağ dışı bakım için yüksek maliyet paylaşımı |
İddia | Talep evraklarını dosyalamak zorunda değilsiniz. | Talep evraklarını dosyalamak zorundasınız, ancak yalnızca ağ dışı talepler için. |
